질병후유장해보험 보험료 비교분석 맞춤 설계
보험은 4일 어린이날 100주년을 맞아 어린이들이 안전하고 건강하게 자라길 바라는 마음을 담아 5월 한 달간 보장을 강화한 ‘KB 똑 닮은 어린이보험’을 선보였다. 보험은 5월 한 달간 KB골드와 같은 어린이보험에 탑재된 ‘질병후유장해(3~100%)’ 특약을 최대 1억 원까지 가입할 수 있도록 한시적으로 보장을 강화했다. ‘질병 후유장애(3~100%)’는 보험금을 지급받았다고 소멸하지 않는다. 보험기간 전 기간에 걸쳐 질병으로 인해 발생하는 후유장애를 보장한다. 해당 특약은 책임준비금이 가입 기간 동안 지속적으로 적립돼 중도해지 시에도 높은 환급금을 받을 수 있는 특징이 있다.
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어린이보험의 경우 어린 나이부터 가입해 최대 110세까지의 긴 보험기간을 가져가는 만큼 보험기간 내 자녀에 대한 보장혜택과 함께 목적자금까지도 고려할 수 있는 플랜으로 활용이 가능하다. 조부모가 손자녀보험에 가입해 손자녀 위험에 대한 보장 혜택뿐만 아니라 보험료 완납 후 손자녀 결혼이나 유학자금 등 목적자금이 필요할 때 환급금을 활용할 수도 있다. 보험장기상품본부장 배준성 상무는 “올해 100주년을 맞은 어린이날을 기념해 5월 한 달간 질병후유장애 보장 강화, ‘오은영의 잠시만요’ 디지털 광고, 어린이보험과 연계한 아동 관련 사회공헌활동 등의 이벤트를 준비했다”라고 전했다. 매년 통계청이 발표하는 한국인 사망원인 1위는 암, 2위는 심장병, 3위는 뇌혈관질환이다.
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대표적인 뇌혈관 질환으로는 뇌졸중이 있는데 크게 뇌혈관이 터지는 뇌출혈과 뇌혈관이 막혀 발생하는 뇌경색으로 나뉜다. 통계청 자료에 따르면 뇌졸중으로 의료기관을 방문하는 환자 수는 매년 증가하고 있다. 2004년 뇌경색으로 방문한 환자는 31만3007명이었고 뇌출혈로는 4만 3479명이었으나 2020년에는 뇌경색 49만 4306명, 뇌출혈 환자는 5만 5742명이었다. 이처럼 뇌출혈에 대한 경각심이 높아지면서 진단 시 보장받는 보험 가입도 증가하고 있다. 하지만 보험에 가입했다고 모든 것이 보장되는 것은 아니다. 현재 대부분의 보험에서 이 같은 진단비는 자발성 뇌출혈 진단의 경우에만 해당 사항이 있다. 자발성 뇌출혈진단은 I60~I62의 질병분류코드가 부여되고 외상성 뇌출혈은 S06의 질병분류코드가 부여되지만 S코드가 부여되는 외상성 뇌출혈의 경우에는 진단비 보상이 되지 않는다.
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따라서 담당 주치의 소견과 뇌정밀검사(CT, MRI, 뇌혈관조영술)를 통한 검사결과를 근거로 보험금을 청구해야 약관대로 보험금을 지급받을 수 있다. 외상성 뇌출혈은 진단비 보상 대상이 아니지만 보장되는 보험금이 전혀 없는 것은 아니다. 가입한 보험에 따라 차이는 있지만 대부분 상해후유장해, 재해후유장해 등 후유장해 담보가 가입돼 있어 후유장해보험금 청구가 가능한지 확인해야 한다. 예를 들어 전도나 사고 등으로 뇌출혈이 발생해 상·하체가 마비된 경우를 들 수 있다. 이런 경우 자발성 뇌출혈이 아니기 때문에 뇌출혈로 인한 진단비 보험금은 청구할 수 없지만 후유장해 평가를 받아 후유장해보험금을 청구할 수 있다.
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또 자발성 뇌출혈의 경우라면 진단비 보상과 함께 질병 후유장애 보장도 검토해볼 필요가 있다. 자발성이든 외상성이든 뇌손상으로 인해 신경손상으로 인해 신체에 마비 등 후유증이 남은 경우에는 보험약관의 장애분류표에서 정하고 있는 장애지급률이 50% 이상 또는 80% 이상에 해당할 수도 있고, 이 경우에는 고액의 후유장해보험금을 보상받을 수 있는 경우에 해당할 수 있기 때문이다. 이 때문에 후유장애를 평가하는 방법과 기준에서 보험사와의 이견 차이로 인해 많은 분쟁이 발생할 수 있다. 보험사는 통상 신경손상으로 발생한 후유장애는 ‘이동동작, 음식섭취, 배변배뇨, 목욕, 옷탈착’ 5개 항목의 일상생활 기본동작 제한 정도에 따라 후유장애를 평가하는 것을 원칙으로 한다.
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하지만 보험약관에서는 신경손상으로 인해 다른 신체부위에 장애가 발생한 경우 각각의 해당 장애평가기준에 따라 평가해 높은 장애를 적용할 수 있다고 규정하고 있어 환자의 상태에 따라 적절한 후유장애 평가를 받아야 한다. 뇌출혈이나 뇌경색으로 인한 진단비나 후유장해보험금에 대해서는 보험사에서도 보험금 심사과정을 통해 환자의 치료기록과 검사결과, 환자상태 등을 상세히 검증하게 되는데 이로 인해 보험사와 많은 분쟁이 발생하게 된다. 전문적인 지식과 정보가 부족한 보험소비자가 보험약관 기준을 이해하고 본인의 상태에 대한 정확한 판단이 어려울 수 있기 때문에 전문가의 도움을 받아 정확한 기준에 따라 객관적인 평가와 판단을 받으면 정해진 보험금을 제대로 보상받을 수 있다.
